Subscribe

RSS Feed (xml)

Powered By

Skin Design:
Free Blogger Skins

Powered by Blogger

Sunday, February 1, 2009

all about kuesioner - angket

ALL ABOUT

KUISIONER MENCAKUP PELAYANAN KESEHATAN,
DALAM LINGKUP KELUARGA DAN MASYARAKAT

Nama Responden : ..........................................................
Alamat : .......................................................................................................

Petunjuk Pengisian :
- Bacalah dengan cermat dan teliti !
- Berilah tanda silang (x) pada jawaban yang anda anggap benar !
- Jawablah sejujur-jujurnya sesuai dengan keadaan anda !

Masalah Pelayanan Kesehatan Keluarga
1. Apabila ada anggota keluarga yang sakit, dibawa berobat kemana ?
a. Puskesmas c. Beli Obat Sendiri diwarung
b. Dokter Praktik

2. Dimana bayi ditimbang setiap sebulan seklai ?
a. Posyandu b. Puskesmas c. Bidan Praktek

3. Penyakit yang diderita bayi / balita pada 6 bulan terakhir ini :
a. Demam berdarah c. Cacingan
b. Diare

4. Jika anak mengalami batuk, pilek, apa yang harus dilakukan orangtua ?
a. Beli obat sendiri c. Tidak tahu
b. Diberi inzana

5. Bagaimana hubungan orangtua dengan anak :
a. Harmonis b. Tidak harmonis c. Biasa saja

6. Tanggapan keluarga terhadap penyakit yang dialami oleh anggota keluarga satu bulan ini :
a. Biasa saja b. Tidak tahu c. Cemas

7. Berat badan balita sekarang ............ kg
Status imunisasi balita
a. ( ) lengkap c. ( ) tidak tahu
b. ( ) tidak lengkap

8. Tanggapan keluarga mengenai imunisasi ................
a. ( ) penting c. ( ) tidak penting
b. ( ) biasa saja

9. Menurut keluarga apakah pelayanan kesehatan diwilayah tempat tinggal sudah memadai :
a. ( ) sudah c. ( ) belum
b. ( ) kurang

10. Pelayanan seperti apa yang dibutuhkan masyarakat / keluarga
a. Individu b. Keluarga c. Masyarakat

Sumber : http://jhon-solution.blogspot.com/2009/01/kuisioner-mencakup-pelayanan-kesehatan.html

KUISIONER MENCAKUP PRILAKU HIDUP SEHAT DI KEPERAWATAN KOMUNITAS DALAM LINGKUP KELUARGA DAN MASYARAKAT

Nama Responden : ..........................................................
Alamat : .......................................................................................................


Petunjuk Pengisian :
- Bacalah dengan cermat dan teliti !
- Berilah tanda silang (x) pada jawaban yang anda anggap benar !
- Jawablah sejujur-jujurnya sesuai dengan keadaan anda !

Masalah Prilaku Hidup Bersih dan Sehat Keluarga
1. Kebiasaan ganti baju keluarga :
a. 2 kali
b. 1 kali
c. Tidak ganti baju

2. Jenis makanan apa yang dihidnagkan setiap hari :
a. 4 sehat 5 sempurna
b. Biasa saja
c. Ada pantangan

3. Kebiasaan sebelum memasak nasi
a. tidak dicuci
b. Dicuci
c. Dijemus

4. Kebiasaan gosok gigi keluarga :
a. 2 kali
b. 1 kali
c. Tidak gosok gigi

5. Pemanfaatan air minum :
a. Dimasak
b. Tidak dimasak
c. Kadang-kadang dimasak

6. Kebiasaan mandi keluarga setiap hari :
a. ( ) satu kali
b. ( ) dua kali
c. ( ) tidak mandi

7. Kebiasaan sebelum masak sayur
a. Dicuci baru dipotong
b. Tidak dicuci
c. Dipotong baru dicuci




8. Kebiasaan keluarga berekreasi :
a. Ada
b. Tidak ada
c. Kehobian

9. Penyuluhan tentang perilaku hidup sehat dan bersih dalam keluarga :
a. Pernah
b. Tidak pernah
c. Harapan

10. Apakah dalam keluarga anda ada yang mempunyai kebiasaan merokok :
a. Ada
b. Tidak
c. Tidak tahu





Sumber : http://jhon-solution.blogspot.com/2009/01/kuisioner-mencakup-prilaku-hidup-sehat.html

KUISIONER MENCAKUP KETURUNAN DI KEPERAWATAN KOMUNITAS DALAM LINGKUP KELUARGA DAN MASYARAKAT

Nama Responden : ..........................................................
Alamat : .......................................................................................................


Petunjuk Pengisian :
- Bacalah dengan cermat dan teliti !
- Berilah tanda silang (x) pada jawaban yang anda anggap benar !
- Jawablah sejujur-jujurnya sesuai dengan keadaan anda !

Keturunan
1. Apakah keluarga anda saat ini mengikuti KB ?
a. Ya
b. Tidak
c. Tidak Tahu

2. Dimana ibu hamil memeriksa kehamilannya ?
a. Puskesmas
b. Posyandu
c. Bidan Praktik

3. Apakah dalam keluarga anda mempunyai keturunan anak kembar ?
a. Ya
b. Tidak
c. Tidak Tahu

4. Apakah ada dalam keluarga anda mengalami gangguan jiwa ?
a. Ya
b. Tidak
c. Tidak Tahu

5. Jika keluarga anda Hamil, apakah ia memeriksakan kehamilannya ?
a. Ya
b. Tidak
c. Tidak mengerti

6. Selama kehamilan, kapan ibu memeriksa kehamilannya ?
a. Sejak keterlambatan haid
b. Jika sudah 6 bulan
c. Jika sudah 3 bulan

7. Apakah ada dalam keluarga anda yang mengalami cacat dari lahir ?
a. Ya
b. Tidak
c. Tidak Tahu




8. Apakah ada dalam keluarga anda yang mengalami penyakit TBC ?
a. Ya
b. Tidak
c. Tidak Tahu

9. Hal yang penting dalam membentuk keturunan yang harus diperhatikan :
a. Kelahiran
b. KB
c. Kontrasepsi

10. Harapan punya keturunan / anak berharap :
a. 50%
b. 100%
c. Menunggu





Sumber : http://jhon-solution.blogspot.com/2009/01/kuisioner-mencakup-keturunan.html

KUISIONER MENCAKUP KESEHATAN LINGKUNGAN DI KEPERAWATAN KOMUNITAS DALAM LINGKUP KELUARGA DAN MASYARAKAT

Nama Responden : ..........................................................
Alamat : .......................................................................................................


Petunjuk Pengisian :
- Bacalah dengan cermat dan teliti !
- Berilah tanda silang (x) pada jawaban yang anda anggap benar !
- Jawablah sejujur-jujurnya sesuai dengan keadaan anda !

Masalah Kesehatan Lingkungan
1. Jika melihat sampah dihalaman depan rumah, apa yang dilakukan :
a. Didiamkan saja
b. Dibersihkan
c. Diangkat

2. Jenis pembuangan kotoran keluarga :
a. Cemplung tertutup
b. Leher
c. Sembarangan

3. Dimana sampah rumah tangga dibuang ?
a. Pada tempatnya
b. Got
c. Dibiarkan saja

4. Hewan ternak : ( ) Ada ( ) Tidak ada
Jiak ada : tempat hewan peliharaan
a. Terpisah dari rumah jarak dari rumah ...... meter
b. Dibawah kolong rumah
c. Didalam rumah

5. Pembuangan kotoran rumah tangga :
a. Jamban
b. Sembarangan
c. Dibawah kolong rumah

6. Keadaan jamban rumah tangga :
a. Kotor
b. Berbau
c. Bersih

7. Sinar matahari yang masuk kerumah keluarga melalui :
a. Lubang angin
b. Pintu
c. Jendela





8. Jenis lantai rumah keluarga :
a. Ubin
b. Semen
c. Tanah

9. Adakah kerjasama masyarakat / keluarga dalam swadaya lingkungan sehat :
a. Ada
b. Tidak ada
c. Tidak perduli

10. Masalah-masalah yang ada disekitar lingkungan masyarkat / keluarga :
a. Masalah air bersih
b. Masalah sampah
c. Tidak ada masalah




Sumber : http://jhon-solution.blogspot.com/2009/01/kuisioner-mencakup-kesehatan-lingkungan.html

KUISIONER MENCAKUP DEFRESI DI KEPERAWATAN KOMUNITAS DALAM LINGKUP KELUARGA DAN MASYARAKAT

Nama Responden : ..........................................................
Alamat : ..................................................................................................
Petunjuk Pengisian :
- Bacalah dengan cermat dan teliti !
- Berilah tanda silang (x) pada jawaban yang anda anggap benar !
- Jawablah sejujur-jujurnya sesuai dengan keadaan anda !

1. Apakah saat ini anda merasa sedih?
a. Saya tidak merasa sedih.
b. Saya merasa sedih.
c. Saya sedih sepanjang waktu dan tidak dapat mengubahnya.
d. Saya begitu sedih atau tidak gembira sehingga saya sama sekali tidak suka.
2. Apakah harapan anda untuk masa depan?
a. Saya tidak berkecil hati tentang masa depan.
b. Saya merasa berkecil hati tentang masa depan.
c. Saya merasa tidak memiliki apa-apa yang diharapkan.
d. Saya merasa bahwa masa depan tidak ada harapan dan bahwa segalanya tidak dapat membaik.
3. Apakah anda merasa gagal?
a. Saya tidak merasa gagal.
b. Saya merasa telah gagal lebih dari rata-rata orang.
c. Saat saya melihat masa lalu, semua yang dapat saya lihat adalah banyak kegagalan.
d. Saya merasa saya adalah orang yang gagal total.
4. Apakah anda merasakan kepuasan dalam hidup ini?
a. Saya mendapatkan banyak kepuasan dari banyak hal, seperti biasanya.
b. Saya tidak menikmati hal-hal seperti biasanya.
c. Saya tidak lagi mendapat kepuasan sesungguhnya dari setiap hal.
d. Saya tidak puas dan bosan dengan segala sesuatu.


5. Apakah anda merasa bersalah terhadap sesuatu?
a. Saya tidak merasa bersalah.
b. Saya merasa bersalah dalam sebagian kecil waktu.
c. Saya merasa agak bersalah dalam sebagian besar waktu.
d. Saya merasa bersalah sepanjang waktu.
6. Apakah kegagalan yang pernah anda alami sebagai hukuman?
a. Saya tidak merasa sedang dihukum.
b. Saya merasa mungkin dihukum.
c. Saya perkirakan saya dihukum.
d. Saya merasa saya sedang dihukum.
7. Apakah anda merasa kecewa dengan diri anda?
a. Saya tidak merasa kecewa pada diri saya.
b. Saya kecewa pada diri saya.
c. Saya jijik dengan diri saya.
d. Saya membenci diri saya.
8. Apakah anda masih mempunyai minat terhadap orang lain?
a. Saya tidak kehilangan minat pada orang lain.
b. Saya kurang berminat pada orang lain dibanding biasanya.
c. Saya kehilangan sebagian besar minat saya pada orang lain.
d. Saya kehilangan semua minat saya pada orang lain.
9. Apakah anda dapat membuat suatu keputusan?
a. Saya membuat keputusan sebaik yang saya dapat.
b. Saya menunda membuat keputusan lebih dari biasanya.
c. Saya sangat sulit membuat keputusan dibanding biasanya.
d. Saya tidak dapat membuat keputusan sama sekal1.
11. Apakah anda merasa diri anda lebih buruk dari biasanya?
a. Saya tidak merasa tampak lebih buruk dari biasanya/
b. Saya khawatir bahwa saya tampak tua atau tidak menarik.
c. Saya merasa terdapat perubahan menetap pada penampilan saya yang membuat saya terlihat tidak menarik.
d. Saya yakin bahwa saya tampak buruk.


Sumber : http://jhon-solution.blogspot.com/2009/01/kuisioner-mencakup-depresi.html

KUISIONER MENCAKUP PRILAKU STRESS DI KEPERAWATAN KOMUNITAS DALAM LINGKUP KELUARGA DAN MASYARAKAT

Nama Responden : ..........................................................
Alamat : ..................................................................................................

Petunjuk Pengisian :
- Bacalah dengan cermat dan teliti !
- Berilah tanda silang (x) pada jawaban yang anda anggap benar !
- Jawablah sejujur-jujurnya sesuai dengan keadaan anda !
1. Apakah anda bisa bekerja seperti biasanya?
a. Saya dapat bekerja sebaik biasanya.
b. Saya memerlukan usaha extra untuk memulai mengerjakan sesuatu.
c. Saya harus sangat memaksa diri untuk melakukan sesuatu.
d. Saya tidak dapat bekerja sama sekal.
2. Apakah anda bisa tidur dengan nyenyak?
a. Saya dapat tidur sebaik biasanya.
b. Saya lebih mudah lelap dibanding biasanya.
c. Saya lelah setelah melakukan sebagian besar pekerjaan.
d. Saya terlalu lelah untuk melakukan sesuatu.
3. Apakah anda mudah merasa lelah?
a. Saya tidak merasa lelah lebih dari biasanya.
b. Saya lebih mudah lelah dibanding biasanya.
c. Saya lelah setelah melakukan sebagian besar pekerjaan.
d. Saya terlalu lelah untuk melakukan apapun.
4. Apakah nafsu makan anda berkurang?
a. Nafsu makan saya tidak lebih buruk dari biasanya.
b. Nafsu makan saya tidak sebaik biasanya.
c. Nafsu makan saya jauh lebih buruk sekarang.
d. Saya tidak mempunyai nafsu makan sama sekal1.
5. Apakah anda selalu merasa bersalah?
a. Saya tidak merasa lebih buruk dibanding dengan orang lain.
b. Saya kritis terhadap diri saya untuk kelemahan atau kesalahan saya.
c. Saya menyalahkan diri saya untuk kesalahan saya sepanjang waktu.
d. Saya menyalahkan diri saya untuk setiap hal buruk yang terjad1.
6. Apakah anda ingin bunuh diri?
a. Saya tidak terfikir untuk bunuh dir1.
b. Saya berfikir untuk bunuh diri tetapi tidak akan melakukannya.
c. Saya ingin bunuh dir1.
d. Saya akan bunuh diri jika ada kesempatan.
7. Apakah saat ini merasakan gangguan pada kesehatan?
a. Saya tidak lebih khawatir tentang kesehatan dibanding biasanya.
b. Saya khawatir tentang masalah fisik seperti sakit dan nyeri atau gangguan lambung atau kontipas1.
c. Saya sangat khawatir tentang masalah fisik, dan sulit untuk memikirkan banyak hal lain.
d. Saya begitu khawatir tentang masalah fisik saya sehingga saya tidak dapay melakukan hal-hal lain.
8. Apakah anda selalu menangis?
a. Saya tidak menangis lagi dibanding biasanya.
b. Saya lebih banyak menangis sekarang dibandingkan biasanya.
c. Saya menangis sepanjang waktu sekarang.
d. Saya biasanya bisa menangis, tetapi sekarang saya tidak dapat menangis meskipun saya ingin.
9. Apakah anda masih mempunyai minat terhadap seks?
a. Saya tidak memperhatikan adanya perubahan minat terhadap seks belakangan in1.
b. Saya kurang tertarik terhadap seks dibanding biasanya.
c. Saya sangat kurang tertarik terhadap seks sekarang.
d. Saya benar-benar hilang minat terhadap seks.
10. Apakah saat ini anda merasa kesal?
a. Sekarang saya tidak lebih kesal dibanding biasanya.
b. Saya lebih mudah terganggu atau kesal dibanding biasanya.
c. Sekarang saya merasa kesal sepanjang waktu.
d. Saya tidak dibuat kesal sama sekali oleh hal-hal yang biasanya membuat saya kesal.

Sumber : http://jhon-solution.blogspot.com/2009/01/kuisioner-mencakup-prilaku-stress.html

KUISIONER MENCAKUP PERILAKU HIDUP SEHAT DI KEPERAWATAN KOMUNITAS DALAM LINGKUP KELUARGA DAN MASYARAKAT

Nama Responden : ..........................................................
Alamat : ..................................................................................................

Petunjuk Pengisian :
- Bacalah dengan cermat dan teliti !
- Berilah tanda silang (x) pada jawaban yang anda anggap benar !
- Jawablah sejujur-jujurnya sesuai dengan keadaan anda !

1. Berapa umur anda saat ini ?
a. 11 tahun atau lebih muda
b. 12 tahun
c. 13 tahun
d. 14 tahun
e. 15 tahun
f. 16 tahun atau lebih tua
2. Jenis kelamin anda?
a. Laki-laki
b. Perempuan
3. Dalam 30 hari terakhir, berapa kali sehari Anda biasanya makan buahbuahan, seperti nanas, pepaya, pisang atau semangka dll?
a. Tidak makan buah dalam 30 hari terakhir
b. Kurang dari 1 kali sehari
c. 1 kali sehari
d. 2 kali sehari
e. 3 kali sehari
f. 4 kali sehari
g. 5 kali atau lebih sehari
4. Dalam 30 hari terakhir, berapa kali sehari Anda biasanya makan sayuran,seperti wortel, kol, bayam atau kangkung dll?
a. Tidak makan sayuran dalam 30 hari terakhir
b. Kurang dari 1 kali sehari
c. 1 kali sehari
d. 2 kali sehari
e. 3 kali sehari
f. 4 kali sehari
g. 5 kali atau lebih sehari
5. Dalam 30 hari terakhir, berapa kali sehari biasanya Anda membersihkan atau sikat gigi?
a. Tidak membersihkan gigi atau sikat gigi selama 30 hari terakhir
b. Kurang dari 1 kali sehari (tidak setiap hari)
c. 1 kali sehari
d. 2 kali sehari
e. 3 kali sehari
f. 4 kali atau lebih sehari

6. Dalam 30 hari terakhir, seberapa sering Anda mencuci tangan sebelum makan?
a. Tidak pernah
b. Jarang
c. Kadang-kadang
d. Sering
e. Selalu
7. Dalam 30 hari terakhir, seberapa sering Anda mencuci tangan sesudah menggunakan kamar mandi (untuk buang air kecil/besar)?
a. Tidak pernah
b. Jarang
c. Kadang-kadang
d. Sering
e. Selalu
8. Dalam 30 hari terakhir, seberapa sering Anda menggunakan sabun pada saat mencuci tangan?
a. Tidak pernah
b. Jarang
c. Kadang-kadang
d. Sering
e. Selalu
9. Dalam sehari berapa kali anda mandi ?
a. 1 x
b. 2 x
c. 3 x
d. 4 x
e. 5 x / lebih
10. Dalam seminggu berapa kali anda menggunting kuku ?
a. Tidak pernah
b. Jarang
c. Kadang-kadang
d. Sering
e. Selalu




Sumber : http://jhon-solution.blogspot.com/2009/01/kuisioner-mencakup-prilaku-hidup-sehat.html

KUISIONER MENCAKUP PERILAKU KEKERASAN FISIK DI KEPERAWATAN KOMUNITAS DALAM LINGKUP KELUARGA DAN MASYARAKAT

Nama Responden : ..........................................................
Alamat : ..................................................................................................

Petunjuk Pengisian :
- Bacalah dengan cermat dan teliti !
- Berilah tanda silang (x) pada jawaban yang anda anggap benar !
- Jawablah sejujur-jujurnya sesuai dengan keadaan anda !

1. Dalam 12 bulan terakhir, berapa kali Anda pernah diserang secara fisik?
a. 0 kali
b. 1 kali
c. 2 – 3 kali
d. 4 – 5 kali
e. 6 – 7 kali
f. 8 – 9 kali
g. 10 – 11 kali
h. 12 kali atau lebih
2. Dalam 12 bulan terakhir, berapa kali Anda pernah diserang secara fisik?
a. 0 kali
b. 1 kali
c. 2 – 3 kali
d. 4 – 5 kali
e. 6 – 7 kali
f. 8 – 9 kali
g. 10 – 11 kali
h. 12 kali atau lebih
3. Dalam 12 bulan terakhir, berapa kali Anda pernah berkelahi secara fisik?
a. 0 kali
b. 1 kali
c. 2 – 3 kali
d. 4 – 5 kali
e. 6 – 7 kali
f. 8 – 9 kali
g. 10 – 11 kali
h. 12 kali atau lebih
4. Dalam 12 bulan terakhir, berapa kali Anda pernah cedera serius?
a. 0 kali
b. 1 kali
c. 2 – 3 kali
d. 4 – 5 kali
e. 6 – 7 kali
f. 8 – 9 kali
g. 10 – 11 kali
h. 12 kali atau lebih

5. 16. Dalam 12 bulan terakhir, apa yang Anda lakukan pada saat cedera serius terjadi pada Anda?
a. Tidak pernah mengalami cedera serius dalam 12 bulan terakhir
b. Latihan atau permainan untuk olah raga
c. Berjalan, berlari, tapi yang bukan bagian dari kegiatan permainan
atau latihan olah raga
d. Bersepeda atau mengendarai kendaraan tidak bermotor lainnya
(becak, andong, bendi dll)
e. Mengendarai mobil atau kendaraan bermotor lainnya
f. Melakukan pekerjaan baik secara sukarela maupun dibayar,
termasuk kegiatan rumah tangga, berkebun, atau memasak.
g. Tidak sedang melakukan kegiatan apapun
h. Kegiatan lainnya
6. Dalam 12 bulan terakhir, apakah penyebab utama dari cedera paling serius yang terjadi pada Anda?
a. Tidak pernah mengalami cedera serius selama 12 bulan terakhir
b. Sedang berada dalam atau mengendarai kendaraan bermotor atau
ditabrak oleh kendaraan bermotor.
c. Jatuh
d. Tertimpa sesuatu
e. Berkelahi dengan orang lain
f. Diserang, dipukul, atau dilecehkan, orang lain
g. Kebakaran atau terlalu dekat dengan api atau barang panas
h. Penyebab lainnya
7. Dalam 12 bulan terakhir, bagaimana cedera paling serius yang terjadi pada Anda ?
a. Tidak pernah mengalami cedera selama 12 bulan terakhir
b. Saya melukai diri saya sendiri karena tidak sengaja
c. Orang lain melukai saya secara tidak sengaja
d. Saya melukai diri saya sendiri dengan sengaja
e. Orang lain melukai saya dengan sengaja
8. Dalam 12 bulan terakhir, cedera apa yang paling serius yang terjadi pada Anda?
a. Tidak pernah mengalami cedera selama 12 bulan terakhir
b. Saya mengalami patah tulang atau dislokasi tulang sendi
c. Saya mengalami luka tusuk, terpotong, atau karena pisau
d. Saya mengalami gangguan kesadaran atau cedera pada kepala
atau leher lainnya, pingsan/tidak sadar, atau tidak bisa bernafas.
e. Saya mengalami luka tembak
f. Saya mengalami luka bakar
g. Saya kehilangan semua bagian pada kaki, betis, tangan atau
lengan.
h. Sesuatu lainnya terjadi pada saya.
9. Dalam 30 hari terakhir, berapa hari Anda mengalami pelecehan/perlakuan tidak baik?
a. 0 hari
b. 1 atau 2 hari
c. 3 sampai 5 hari
d. 6 sampai 9 hari
e. 10 sampai 19 hari
f. 20 sampai 29 hari
g. Semua 30 hari
10. Dalam 30 hari terakhir, bagaimana pelecehan/ yang paling sering Anda alami?
a. Saya tidak merasa takut/terancam/dikucilkan/tidak nyaman dalam 30
hari terakhir
b. Saya dipukul, ditendang, didorong, atau dikunci dalam ruangan
tertutup
c. Saya dilecehkan/diolok-olok karena ras ataupun warna kulit saya
d. Saya dilecehkan/diolok-olok karena agama saya
e. Saya dilecehkan/diolok-olok dengan sendau gurau,komentar, atau
bahasa tubuh yang berkaitan dengan seks.
f. Saya dikucilkan dari kegiatan secara sengaja atau sangat diacuhkan.
g. Saya dilecehkan/diolok-olok karena wajah atau fisik tubuh saya.
h. Lainnya






Sumber : http://jhon-solution.blogspot.com/2009/01/kuisioner-mencakup-prilaku-kekerasan-fisik.html


KUISIONER MENCAKUP PERILAKU MEROKOK DAN MINUM MINUMAN BER-ALKOHOL DI KEPERAWATAN KOMUNITAS DALAM LINGKUP KELUARGA DAN MASYARAKAT

Nama Responden : ..........................................................
Alamat : ..................................................................................................

Petunjuk Pengisian :
- Bacalah dengan cermat dan teliti !
- Berilah tanda silang (x) pada jawaban yang anda anggap benar !
- Jawablah sejujur-jujurnya sesuai dengan keadaan anda !

1. Berapa umur Anda saat pertama kali mencoba merokok?
a. Tidak pernah merokok
b. 7 tahun atau kurang
c. 8 – 9 tahun
d. 10 – 11 tahun
e. 12 – 13 tahun
f. 14 – 15 tahun
g. 16 tahun atau lebih
2. Dalam 30 hari terakhir, berapa hari Anda merokok?
a. 0 hari
b. 1 – 2 hari
c. 3 – 5 hari
d. 6 – 9 hari
e. 10 – 19 hari
f. 20 – 29 hari
g. 30 hari
3. Dalam 30 hari terakhir ini, berapa hari Anda mengkonsumsi produk tembakau lainnya, seperti sirih atau cerutu dll?
a. 0 hari
b. 1 atau 2 hari
c. 3 - 5 hari
d. 6 - 9 hari
e. 10 - 19 hari
f. 20 - 29 hari
g. 30 hari
4. Dalam 12 bulan terakhir, apakah Anda pernah mencoba berhenti merokok?
a. Saya tidak pernah merokok
b. Saya tidak merokok selama 12 bulan terakhir
c. Ya
d. Tidak
5. Dalam 7 hari terakhir, dalam berapa hari terdapat orang lain merokok di sekitar Anda?
a. 0 hari
b. 1 – 2 hari
c. 3 – 4 hari
d. 5 – 6 hari
e. 7 hari
6. Pihak mana dari orang tua/wali Anda yang merokok ataupun mengkonsumsi produk tembakau lainnya?
a. Tidak keduanya
b. Hanya ayah atau wali laki-laki
c. Hanya Ibu atau wali perempuan
d. Keduanya
e. Tidak tahu
7. Dalam 30 hari terakhir, berapa hari Anda minum setidaknya satu gelas/botol/kaleng minuman yang mengandung alkohol?
a. 0 hari
b. 1 – 2 hari
c. 3 – 5 hari
d. 6 – 9 hari
e. 10 – 19 hari
f. 20 – 29 hari
g. 30 hari
8. Dalam 30 hari terakhir, pada hari Anda minum minuman beralkohol, berapa takar yang biasanya Anda minum dalam sehari?
a. Tidak pernah minum minuman beralkohol selama 30 hari terakhir
b. Kurang dari 1 takar
c. 1 takar
d. 2 takar
e. 3 takar
f. 4 takar
g. 5 takar atau lebih
9. Dalam 30 hari terakhir, bagaimana biasanya Anda mendapatkan minuman beralkohol? HANYA 1 JAWABAN.
a. Saya tidak pernah minum minuman beralkohol selama 30 hari terakhir
b. Saya membeli di toko,warung, atau pedagang kaki lima
c. Saya memberikan uang kepada orang lain untuk membelikan minuman
beralkohol untuk saya
d. Saya mendapatkan dari teman
e. Saya mendapatkannya dari rumah
f. Saya mencurinya
g. Mendapatkan dengan cara lain
10. Selama hidup, berapa kali Anda minum minuman beralkohol terbanyak sampai membuat Anda benar-benar mabuk?
a. 0 kali
b. 1 – 2 kali
c. 3 – 9 kali
d. 10 kali atau lebih




Sumber : http://jhon-solution.blogspot.com/2009/01/kuisioner-mencakup-prilaku-merokok-minuman-beralkohol.html

KUISIONER MENCAKUP KONDISI KESEHATAN SECARA UMUM
DALAM LINGKUP KELUARGA DAN MASYARAKAT

Nama Responden : ..........................................................
Alamat : ..................................................................................................

Petunjuk Pengisian :
- Bacalah dengan cermat dan teliti !
- Berilah tanda silang (x) pada jawaban yang anda anggap benar !
- Jawablah sejujur-jujurnya sesuai dengan keadaan anda !

1. Apakah Anda perokok, atau mantan perokok dalam 5 tahun terakhir ? ………
a. Ya
b. Tidak
c. Kadang-kadang
2. Apakah Anda peminum minuman ber-alkohol lebih dari 5 kaleng ? ………
a. Ya
b. Tidak
c. Kadang-kadang
3. Apakah Anda makan paling tidak 5 jenis buah dan sayur setiap hari ? ………
a. Ya
b. Tidak
c. Kadang-kadang
4. Apakah pekerjaan, hobi, lokasi Anda berdekatan dengan industri kimia ? ………
a. Ya
b. Tidak
c. Kadang-kadang
5. Bagaimana kegiatan olahraga Anda ? ……… ( tidak pernah, 1 jam/minggu, 2 jam/minggu, 3+ jam/minggu )
a. Ya
b. Tidak
c. Kadang-kadang


6. Apakah Anda menggunakan kacamata atau kontak lens ? ………
a. Ya
b. Tidak
c. Kadang-kadang
7. Apakah anda mudah merasa lelah?
a. Ya
b. Tidak
c. Kadang-kadang
8. Apakah anda bisa tidur dengan nyenyak?
a. Ya, selalu
b. Tidak
c. Kadang-kadang
9. Apakah nafsu makan anda berkurang?
a. Ya
b. Tidak
c. Kadang-kadang
10. Apakah saat ini merasakan gangguan pada kesehatan?
a. Ya
b. Tidak
c. Kadang-kadang



Sumber : http://jhon-solution.blogspot.com/2009/01/kuisioner-mencakup-kondisi-kesehatan.html

KUISIONER MENCAKUP KESEHATAN SIRKULASI DARAH
DALAM LINGKUP KELUARGA DAN MASYARAKAT

Nama Responden : ..........................................................
Alamat : ..................................................................................................

Petunjuk Pengisian :
- Bacalah dengan cermat dan teliti !
- Berilah tanda silang (x) pada jawaban yang anda anggap benar !
- Jawablah sejujur-jujurnya sesuai dengan keadaan anda !

1. Apakah Anda penderita penyakit jantung atau pernah terkena serangan jantung ?
a. Ya
b. Tidak
c. Kadang-kadang
2. Apakah tekanan darah Anda tinggi ? ………
a. Ya
b. Tidak
c. Kadang-kadang
3. Apakah Anda penderita penyakit ginjal / gagal ginjal ? ………
a. Ya
b. Tidak
c. Kadang-kadang
4. Apakah mata Anda mulai mengalami masalah penglihatan ? ………
a. Ya
b. Tidak
c. Kadang-kadang
5. Apakah tingkat kolesterol Anda tinggi ( lebih dari 200 mg/dL ) atau ‘kolesterol baik’ ( HDL ) Anda rendah ? ………
a. Ya
b. Tidak
c. Kadang-kadang


6. Apakah Anda makan paling tidak 5 jenis buah dan sayur setiap hari ? ………
a. Ya
b. Tidak
c. Kadang-kadang
7. Bagaimana kegiatan olahraga Anda, apakah rutin ? ………
a. Ya
b. Tidak
c. Kadang-kadang
8. Apakah anda mudah merasa lelah?
a. Ya
b. Tidak
c. Kadang-kadang
9. Apakah pernah ada Penyuluhan tentang kesehatan :
a. Pernah
b. Tidak pernah
c. Harapan
10. Apakah didalam keluarga anda, ada yang pernah mengidap penyakit berbahaya ?
a. Ada
b. Tidak ada




Sumber : http://jhon-solution.blogspot.com/2009/01/kuisioner-kesehatan-sirkulasi-darah.html


KUISIONER MENCAKUP KONDISI KEKEBALAN TUBUH DAN
SEPUTAR PERSENDIAN, KULIT DAN KESEHATAN OTOT
DALAM LINGKUP KELUARGA DAN MASYARAKAT

Nama Responden : ..........................................................
Alamat : ..................................................................................................

Petunjuk Pengisian :
- Bacalah dengan cermat dan teliti !
- Berilah tanda silang (x) pada jawaban yang anda anggap benar !
- Jawablah sejujur-jujurnya sesuai dengan keadaan anda !

1. Apakah Anda mudah demam atau alergi terhadap kondisi udara tertentu ?
a. Ya
b. Tidak
c. Kadang-kadang
2. Apakah Anda alergi terhadap jenis makanan tertentu ?
a. Ya
b. Tidak
c. Kadang-kadang
3. Apakah Anda mudah terkena flu atau pilek ?
a. Ya
b. Tidak
c. Kadang-kadang
4. Apakah Anda punya masalah dengan gusi berdarah atau penyakit seputar gusi / gigi ?
a. Ya
b. Tidak
c. Kadang-kadang
5. Apakah Anda penderita gejala / terkena penyakit kanker ?
a. Ya
b. Tidak
c. Kadang-kadang

6. Apakah Anda punya masalah dengan pernapasan atau penyakit asma ?
a. Ya
b. Tidak
c. Kadang-kadang
7. Apakah Anda mengalami masalah dengan kulit (bersisik/merah/jerawat ) ?
a. Ya
b. Tidak
8. Apakah Anda punya masalah dengan persendian atau penyakit persendian (arthritis ) ?
a. Ya
b. Tidak
9. Apakah Anda penderita penyakit osteoporosis atau osteopenia ( pengurusan tulang ) ?
a. Ya
b. Tidak
10. Apakah Anda penderita penyakit osteoarthritis ?
a. Ya
b. Tidak
11. Apakah Anda pernah merasakan otot kaku / otot terluka ?
a. Ya
b. Tidak



Sumber : http://jhon-solution.blogspot.com/2009/01/kuisioner-mencakup-kondisi-kekebalan-tubuh&seputar-persendian-kulit-kesehatanotot.html

1 comment:

Ns Wanda said...

kuesionernya bagus2!
mas tolong buatin kuesioner tentang imunisasi dong
tks b4